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解密|交了社保,为什么看门诊时不能享受待遇?

  • 2019-06-10 17:41:14
  • Mis_Dan
  • 人人保
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最近,有不少小伙伴:我在单位一直有参加社会保险,为啥我到医院看门诊时,医院却说我不能享受待遇呢? 

门诊待遇可分为普通门诊和门诊特定(慢性)病种待遇,前者不限就诊的疾病类型,可理解为一般发热、感冒、腹泻等不适的就诊报销待遇;后者是指按照佛山市统一的准入标准,经指定医院确认某些类型的疾病,其检查治疗费用可纳入报销的待遇,例如糖尿病、高血压、恶性肿瘤等42种疾病。

而不能享受待遇的常见原因有:

1、单位或个人参保缴费延迟

参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

例如:

单位在2019年3月没有为职工缴纳当月的社会保险费,即使在2019年4月初为其补缴了,该参保人在2019年4月的待遇也停止,门诊就不能享受报销了。

还有一种情况,单位或个人虽然在当月缴费,但缴费日期是月底,这样也许会影响参保人次月的医保待遇。社保费用由税务部门征收,但征收数据不能做到即收即传即显示,客观上从税务部门传送到社保部门仍需时日。若参保单位或个人总是在月底才缴纳当月的社保保险费用,在缴费数据未传到社保部门前,将影响参保人次月的医疗待遇,虽然可以补办报销,但仍会对各方造成困扰和不便。

2、以居民身份参保的,年度参保未能在申报缴费期内缴费成功,则影响下一年度的医保待遇。

例如:2018年12月是2019年度的最后缴费期,参保人未能在12月缴费成功,则2019年1月起停止医保待遇。

3、参保人 1 天只享受 1 诊次(1 次挂号)普通门诊医保待遇。

同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。

例如:当日已在南海区人民医院享受了一次普通门诊待遇,当天再去看门诊就不能享受了。

5、参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门诊特定病种、门诊慢性病种待遇(精神类专科用药除外)。

例如:参保人已核准享受高血压门诊慢性病种待遇,因心脏病在市内医院住院期间就不能享受门诊慢性病种待遇。

6、门诊特定(慢性)病种年度限额已用完。

例如:高血压病的限额是每年5000元,参保人在当年10月已用完,则年度剩余的2个月就不能享受了,只能转为普通门诊待遇。(来源百家号)


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